Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH

  • Đánh giá:
  • Phát hành:
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Dung lượng: 34 KB
  • Lượt tải: 527
  • Ngày xuất bản:
  • Ngày cập nhật:

Giới thiệu

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH tỉnh:................................

Mẫu số 07/GĐYT

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH.....................................................................................................

Họ và tên người đề nghị:  …………………………Số CMTND……………………

Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..

Họ và tên người bệnh:........................................nam/nữ   sinh ngày..../...../........

Địa chỉ:.............................................................................Số điện thoại:.....................

Mã thẻ BHYT:                                                                    Mã đối tượng:

Thời hạn sử dụng:

 

từ:         /          /             đến         /         /

Nơi đăng ký KCB ban đầu:.........................................................................................

Khám chữa bệnh:              nội trú:                                       ngoại trú:

tại cơ sở KCB..............................................................................................................

Chẩn đoán:....................................................................................................................

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại..........................................

Số tiền đề nghị thanh toán:..................................................................................VNĐ

Bằng chữ:..................................................................................................................

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Chứng từ kèm theo:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

4....................................................................................................................................

5....................................................................................................................................

.............., ngày......tháng......năm........

 

Người đề nghị

(ký, họ tên) 

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết

Phiếu chuyển hồ sơ Phiếu chuyển hồ sơ Biểu mẫu về lĩnh vực Nội vụ

Phiếu chuyển hồ sơ
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 135

Mẫu phụ lục hợp đồng lao động Mẫu phụ lục hợp đồng lao động Biểu mẫu nhân sự

Mẫu phụ lục hợp đồng lao động
  • Đánh giá: 2
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 5.527
Xem thêm Việc làm - Nhân sự